실손보험 청구했는데 보험금이 안 나와요?

“아빠, 나 치과 치료받고 실손보험 청구했는데 거절됐어. 왜 그런 거야?”

어느 날 저녁, 회사에서 돌아온 딸이 속상한 표정으로 말했습니다.
보험료는 꼬박꼬박 내고 있는데, 막상 청구했더니 보험금이 안 나온다니… 얼마나 당황스러울까요.

그래서 오늘은 실손보험에서 청구하더라도 보험금이 지급되지 않는 대표적인 7가지 경우들에 대해
알기 쉽게 정리해 보겠습니다.
사회초년생이라면 꼭 알아두셔야 하는 내용입니다.

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1. 미용 목적의 치료는 보장되지 않아요

먼저 딸이 받았던 치과 치료에 대해 살펴볼까요?

“나 이번에 치아 미백 받았는데 보험 청구해도 되지?”

→ 안 됩니다.

치아 미백, 라미네이트, 교정 치료 등은
치료 목적이 아닌 '미용 목적'으로 간주하기 때문에 실손보험 보장 대상이 아닙니다.

마찬가지로

• 피부 레이저 시술
• 점 빼기
• 쌍꺼풀 수술
• 다이어트 시술
  등도 미용 목적으로 판단되어 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

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2. 예방 목적의 진료도 청구 불가입니다

예방접종이나 건강검진도 보험금 청구가 되지 않습니다.

예를 들어,

• 독감 예방접종
• 코로나 백신 접종
• 국가 건강검진
• 암 검진

이런 항목들은 질병 치료가 아닌 질병 예방을 위한 의료 행위로 보기 때문에
실손보험에서는 제외 항목입니다.

“혹시라도 아프면 대비하려고 맞은 건데 왜 안 돼?”

라고 생각할 수 있지만,
실손보험은 치료 목적에만 보험금이 지급되는 구조입니다.

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3. 비급여 항목 중 일부는 제외될 수 있어요

실손보험은 비급여 진료 항목도 일부 보장하지만,
특정 항목들은 제한적으로 보장되거나 아예 제외되기도 합니다.

예를 들어,

• 도수치료
• 체외충격파
• 증식치료(프롤로 주사 등)
• 고가의 비급여 주사(예: 신데렐라 주사, 백옥 주사 등)

이런 항목은 보험사마다 연간 보장 횟수나 금액 한도가 정해져 있고,
해당 기준을 초과할 경우 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

최근에는 도수치료 과잉 청구로 인한 손해율 증가 문제가 지적되며,

4세대 실손보험에서는 비급여 항목에 대해 본인부담금 비율을 높이고 지급 기준을 강화하고 있습니다.

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4. 병명이 빠진 진료확인서, 보험금 지급 거절될 수 있어요

청구 서류는 다 냈는데 보험금이 나오지 않는 경우,
서류에 ‘병명’이 명확히 기재되지 않았기 때문일 수 있습니다.

예:

• 진료확인서에 ‘도수치료 10회’라고만 있고, 어떤 질환에 대한 치료인지는 없는 경우
• 진단서 없이 약국 영수증만 제출한 경우

보험사는 반드시 질병 또는 상해가 발생했다는 명확한 근거가 있어야 보험금을 지급합니다.

그래서 청구 시에는 ‘병명’이 포함된 진단서 또는 진료확인서를 꼭 함께 제출해야 합니다.

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5. 치료 목적이 아닌 입원도 보장되지 않습니다

실손보험은 치료를 위한 입원에 대해서만 보험금을 지급합니다.
하지만 다음과 같은 경우는 지급이 거절됩니다:

• 보호자 동반 필요로 인한 입원
• 간병 목적의 요양병원 입원
• 특별한 치료 없이 단순 관찰 목적의 입원

이처럼 실제 치료가 없거나, 의학적으로 불필요한 입원으로 판단될 경우
보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.

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6. 공휴일 진료, 야간 진료 수가 차액은 일부 제한돼요

야간이나 공휴일에 병원을 이용하셨다면
진료비가 평일보다 높게 나올 수 있습니다.
하지만 이 차액 부분이 보험금으로 100% 지급되지 않을 수 있습니다.

예: 응급실에서 가벼운 질환으로 진료를 받았지만

보험사는 응급치료로 보기 어렵다는 이유로 일부만 지급하거나 전액 거절할 수 있습니다.

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7. 병력 고지 누락, 계약 해지 사유가 됩니다

가장 조심해야 할 부분입니다.
보험 가입 당시 기존 질환이나 병력에 대해 고지를 누락한 경우,
보험사는 나중에 청구가 들어오면 계약 자체를 무효화 하거나 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

예:

• 이전에 당뇨 진단을 받았지만 고지하지 않고 가입
• 사고 후 병원에 입원하며 청구했지만, 과거 병력이 밝혀져 거절

보험사는 청구가 들어오면 과거 병원 진료기록(의무기록)을 조회할 수 있기 때문에,
가입 당시 병력은 반드시 정직하게 고지하셔야 합니다.

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사회초년생 딸에게 해주고 싶은 한마디

딸아, 보험이란 건 ‘가입했으니 무조건 혜택 받는다’는 구조가 아니야.
약관을 꼼꼼히 읽고, 어떤 경우에 보장되고 어떤 경우에 안되는지를 정확히 아는 게 정말 중요해.

아빠도 예전에 실손보험 청구하면서 '이건 당연히 받을 수 있겠지' 하고 넘겼다가
거절 통보를 받고 한참을 고객센터랑 통화한 적이 있었단다.

앞으로 병원 다녀오면,

• 치료 목적이 맞는지
• 진단서에 병명이 명확히 있는지
• 보장 항목에 해당하는지
  를 체크한 다음 청구하는 습관을 들여보자.

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마무리 요약

실손보험 지급이 거절되는 주요 사례설명

미용 목적 치료	치아미백, 쌍꺼풀, 피부 시술 등
예방 목적 진료	건강검진, 백신, 독감주사 등
비급여 과잉 항목	도수치료, 신데렐라 주사 등 (한도 초과 시)
병명이 없는 서류	진료확인서에 병명이 없을 경우
치료 목적 없는 입원	간병, 보호자 요청 등
공휴일·야간 진료 수가 차액	응급이 아닐 경우 일부만 보장
병력 고지 누락	계약 무효 또는 지급 거절 사유